炎症性肠病(inflammatoryboweldisease，IBD)需多学科联合诊治。虽然内科药物治疗的进步，包括抗肿瘤坏死因子-α抗体、免疫抑制剂以及肠内营养等的临床应用使IBD的治疗目标从临床缓解提高到黏膜愈合，且不断降低手术率或推迟手术时间，但仍有30%～40%的克罗恩病(Crohn′sdisease，CD)患者以及20%～30%的溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis，UC)患者最终需手术干预[1]。
外科医生在人类认识IBD之初就已经参与了其中的诊治，而且从未离开。历史上，最早由英国外科医生SamuelWilks首次提出了UC的概念，也首次描述了1例42岁女性CD患者的尸检表现[2]。外科医生能准确掌握手术时机、采用正确的手术方法，对IBD患者的治疗效果至关重要。随着对IBD发病机制认识和理解的不断深入，以及内科诊治手段的不断进步，外科手术操作不断优化，手术方式持续创新。虽IBD外科治疗的理念和手术方式在一个多世纪的发展期间也发生了翻天覆地的变化，但外科手术在IBD的治疗中仍然是不可或缺的重要组成部分。
一、手术治疗在IBD中的地位
手术治疗的主要价值在于去除病变、处理并发症、减少药物花费、提高生活质量，按对手术的需求和紧迫性，IBD可分为绝对需要手术、绝对不需要手术以及可能需要手术，其中可能需要手术的情况常为医患"纠结"之处。
对于UC，轻中度而又无并发症者无需手术；穿孔、大出血、中*性巨结肠、狭窄、癌变等是手术绝对适应证；内科治疗无效的急性重度UC、不典型增生、生长发育迟缓等是手术的相对适应证[3]。30%的急性重度UC需手术治疗，其手术时机最难抉择，需内外科协作。
对于CD，炎性病变、无症状的肠内瘘、无症状的肠道狭窄、无症状的局限性小脓肿、无症状的肛瘘等无需手术；严重影响营养和代谢的肠皮瘘和肠内瘘、肠-泌尿系瘘、导致肠梗阻的肠管纤维性狭窄、引流不畅的有症状的肛瘘、肛周脓肿、癌变等是手术干预的绝对适应证；肠管纤维狭窄致不完全性梗阻、腹腔脓肿较大、肠-阴道瘘等是相对适应证[4]。
二、UC的手术治疗
UC的外科治疗方式经历了近一个世纪的探索和演变，从保留结肠、次全切除，到现代外科认为需切除结直肠[5]。结直肠的生理功能包括吸收水分、少量电解质和储存粪便；长期的病变导致黏膜损伤、结肠袋消失、肠管僵硬，已无保留价值，因其有癌变的风险以及需要持续不断的药物治疗。
早期的外科干预可减少医疗费用，并降低死亡率[6,7]。早期外科介入治疗不仅符合患者的临床病程，且为日后的手术治疗提供信息以及解疑。外科会诊最好在择期情况下进行，避免选择在出现穿孔或临床情况恶化时。对伴有败血症或暴发性/中*性结肠炎的UC患者，需进行外科急会诊，尤其是经过初次内科治疗失败和(或)考虑转换使用单克隆抗体或环孢素治疗者。急诊手术的目标是切除病变肠管，减轻中*症状，以最可靠和风险最小的方式恢复患者的健康，为后续重建肠道连续性做好充分准备。
回肠储袋-肛管吻合术(ilealpouchanalanastomosis，IPAA)的应用，是外科对UC治疗的巨大贡献。经过百年探索，UC的外科治疗已有数十种手术方式。显然外科医生始终围绕治愈疾病、提高生活质量这两个核心，做了大量谨慎的思考、探索和尝试[5]。年的Brooke回肠造口技术应用，促进了全结直肠切除的应用，限于重建技术的不足，年的Kock储袋应用为部分患者提供了较好的生活质量。经过多年的动物实验研究，于年IPAA已经基本成熟，在临床上应用已近40年。吻合器J形储袋IPAA被广大结直肠外科医生所接受，成为UC患者的首选手术方式。该重建性术式恢复了消化道的连续性，保留了肛门括约肌的功能，避免了术后永久性造口的痛苦，术后排便次数可接受，患者生活质量较高，自我感觉更好，大部分患者可摆脱药物，开创了UC外科治疗的新时代。
近年来，国内UC患者呈明显增加趋势。年，中华医学会IBD协作组对我国11个地区23家医院的例UC患者进行了回顾性研究，结果显示UC手术率仅为3%[8]。医院年8月至年9月期间UC住院患者例，手术率为10.9%，其中重度UC患者手术率为23.9%，接近国外报道的30%[9]。目前，国内UC患者的手术率较低，大多患者接受长期服药治疗，其反复住院，生活质量差，癌变风险日益增高。通过手术完全切除所有可能的病变组织，理论上可治愈UC，无需再服药物，降低了医疗费用，术后生活质量也可得到明显改善。因此，我国应该重视UC的手术治疗价值。
三、CD的手术治疗
由于CD的疾病特点，外科手术应偏于保守。CD较UC更为复杂，前者病因不明、临床表现复杂、患者之间异质性大。历经近百年的发展，手术和药物仍未治愈CD。医院Fazio医生总结出CD的几个主要外科特征：大多患者需手术治疗；永远有再次手术的可能；发病的类型不同，预后和复发情况也不同[10]。由于目前CD仍不可治愈，因此手术的目的不是治疗疾病本身，而是针对并发症采取的干预措施。
鉴于术后复发率和再手术率较高，外科医生应与消化内科等多学科的医生展开协作，在全面掌握病情的情况下，以消除或缓解症状、改善病情、提高生活质量为目的，使内科治疗效果最大化，结合肠内营养治疗、肠外营养支持，准确掌握手术适应证，确认适合临床患者最佳的手术时机，选择合理有效的手术方式。CD的手术方式经历了"短路/旷置手术"、"广泛肠切除术"以及"缩小切缘"三个阶段。初期，在临床应用的CD肠段切除术切除的范围较大，主张按照肿瘤原则切除所有病变及病变两端较长的正常肠管(12cm或以上)。由于小肠CD病变的多节段性及其高复发率的特征，多次广泛小肠切除术后可致短肠综合征的发生。
"肠管保留"是现代CD外科的核心理念，复发与肠管保留是CD手术治疗须权衡的问题，二者联系密切，关系到最终的治疗效果和生活质量。虽然大部分患者有长约cm的肠管维持生理需要，但复发常随着时间的推移而增多，患者最终可能需行多次肠段切除，而每次切除均可增加患者出现短肠综合征以及相关代谢性并发症的风险。
外科医生对切缘与复发的关系进行了研究。年，Hamilton通过术中冰冻切片发现肉眼切缘与组织学切缘对于术后复发或再手术率并无影响。目前，最佳证据是来自年医院的Fazio医生，其完成了一项前瞻性随机对照研究[11]，研究将例患者分为短切缘组(2cm)以及长切缘组(12cm)，虽然长切缘组复发率较低(分别为18%和25%)，但2组的差异并无统计学意义。基于保守的手术策略，短肠综合征的发生率较以往已大为降低。目前认为广泛切除并无必要，CD复发率未因显微镜下病变的存在而增加，切除至肉眼正常的肠管已足够，肠切除或狭窄成形术的吻合口并不会因为有显微镜下病变而导致吻合口瘘的发生率增高。
以肛周病变包括肛瘘、肛裂、皮赘等为首发临床表现的CD诊断可能较为困难，甚至易被忽略。由于外科处理方法与普通肛周病变的原则不同，错误的手术方式可致灾难性的后果，因此外科医生应重视对其的鉴别。若同时出现多种肛周病变，如非正中线部位的肛裂、溃疡空洞、肛管狭窄等，临床上应考虑CD。如无临床症状或症状较轻时可不作处理，予以随访观察。手术的目的在于促瘘管引流和愈合、改善生活质量，因此手术方式应以放置引流管或非切割性挂线为主。
四、手术时机的把握
选择恰当的手术时机可使内科治疗获得最佳效果，并且营养状况可改善，感染和炎症也可得到控制。手术时机不恰当，患者会承受不必要的痛苦，使其最终的治疗效果变差。在疾病的基础上，合理结合药物治疗、肠内营养治疗、肠外营养支持是把握手术时机的关键。有条件时应择期进行IPAA，急诊手术时应考虑先施行结肠全/次全切除及回肠造口术，再分期行直肠切除及IPAA，尤其在术前曾使用大剂量激素治疗、中*性巨结肠、严重肥胖及重度营养不良者。随着英夫利西单抗等生物制剂的广泛应用，需考虑术前使用生物制剂所带来的额外风险，建议最后一次使用英夫利西单抗与手术间隔不足12周患者，应先行结肠次全切除术以避免术后感染性并发症的发生。
年，欧洲CD和UC组织(EuropeanCrohn′sandColitisOrganisation，ECCO)共识强调了2个时间点，即第3天和第7天[12]。重度UC在使用静脉激素后3d可进行客观评估，对于激素效果欠佳者应讨论手术的选择，若不接受手术治疗，可采用二线药物治疗，包括英夫利昔单抗和环孢素。在药物方案治疗7d后，如临床情况仍无缓解，则推荐手术切除结肠，进一步延长药物治疗时间可增加手术并发症。
把握CD手术时机难度更大。腹腔感染包括脓肿、炎性包块及肠内外瘘等几种情况，对腹腔脓肿应该早期积极引流和抗感染治疗，待病情稳定、局部炎症消退，可再考虑是否需要手术干预。CD所致的肠梗阻多为慢性肠梗阻，目前临床上尚无法准确区分纤维性狭窄和炎性狭窄，二者的鉴别直接关系到治疗策略的不同，对前者建议行内镜扩张或手术切除，对后者可通过药物和肠内营养治疗改善。因肠皮瘘而选择手术治疗时，建议术前尽量采用肠内营养治疗，减轻肠道炎性反应及改善营养状况，从而达到较好的术后恢复。
外科治疗的目的多是处理并发症，提高生活质量。存在并发症的患者多伴随全身状况较差，因此，充分的术前准备是必要的，如控制感染、营养支持等，除伴有大出血外，一般不施行急诊手术。
五、手术是把双刃剑
在解除IBD患者病痛的同时，手术治疗也改变了肠腔的生理状态，可出现各种代谢及手术并发症，如切口感染、盆腔感染、储袋相关并发症、复发、不孕不育等。因此，手术是把双刃剑。如IPAA虽避免了永久性造口，但同时可引起各类并发症，且已成为早期外科手术干预UC的顾虑之一。围手术期吻合口瘘发生率为5%～10%[13,14,15]，因此，IPAA常采用分期手术，二期关闭回肠造口。回肠造口可减少感染性并发症以及吻合口瘘相关的并发症，造口关闭术又意味着二次手术，增加手术费用，并导致相关并发症。IPAA最常见的远期并发症是储袋炎，其发生率为15%～50%[16]。IPAA对女性性功能、生育功能有一定的影响，因此，未婚未育的年轻女性患者应谨慎采用储袋手术。
年，Alexander-Williams和Buchmann[17]指出，肛周CD患者失禁的主要原因多因手术过于积极，而非病变本身。肛周CD的手术治疗分歧较大，部分学者认为肛周CD病变进展较慢，常无症状，部分可自愈，治疗效果不佳常是因为未使用最佳的药物治疗方案，肛门失禁大多由手术造成。
六、展望
IBD外科治疗趋向微创化，总体手术比例进一步降低。近10年来，随着对腹腔镜下IPAA技术经验的不断积累和总结，提高了腹腔镜在IPAA术中的适应证，使得腹腔镜IPAA手术的开展率不断提高，腹腔镜的优点也吸引了CD患者。因此，治愈IBD患者，是内外科医生共同的心愿。
参考文献略
引用本文:兰平,练磊.外科手术在炎症性肠病治疗中的地位和展望[J].中华炎性肠病杂志,,1(1):5-7.DOI:10./cma.j.issn.-X..01.
转自：中华医学网