随着人们外出旅行的增加，旅行相关疾病日益常见，且往往与旅行目的地的流行性疾病有关。蝇蛆病就是其中一种，在其流行地区并非罕见疾病，但在我国以往并不多见，容易造成误诊。
医院感染病例专版，以一例皮肤蝇蛆病的诊治经过，提醒大家在出行之前，应该前往专门的旅行门诊进行咨询，以了解目的地相关疾病的流行情况，做好预防措施。同时提醒广大医务工作者，遇到此类患者要警惕旅行相关疾病可能。
01病史介绍患者，男性，57岁，上海人，户外摄影师，于年1月12日至医院感染科门诊就诊。
主诉背部红肿伴皮疹1个月，发现可疑活虫1天。
现病史患者2个月前去南美旅游，在秘鲁热带雨林中旅游摄影时，曾被“苍蝇”叮咬。1个月前，患者背部出现皮疹，伴有红肿，口服抗生素并消*皮肤，效果不佳。如今伤口见可疑活虫，为求进一步诊治就诊。患病以来，患者精神可，胃纳、睡眠正常，二便正常。
既往史及个人史否认传染病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史。2个月前去南美旅游。
02入院查体背部皮肤见4个火山口样皮疹，中心空洞，可见虫样异物活动（图1A）。
03目前诊断皮肤蝇蛆病。
04临床关键问题及处理关键问题该如何治疗蝇蛆病？蝇蛆存活需要空气，如果用凡士林将皮肤的伤口封闭阻止空气进入，蝇蛆会探头出来呼吸。在蝇蛆探头出来的时候，用血管钳夹住蝇蛆的虫体即可将蝇蛆完整夹出（图1B、C、D）。
图1患者皮损及其皮蝇幼虫拔除手术
A患者背部皮肤所见4个皮损，可见蝇蛆活动
B涂上凡士林封闭皮损，蝇蛆探头透气
C血管钳夹住探头透气蝇蛆的头部，完整取出蝇蛆
D取出的4只蝇蛆
诊断的确立显微镜下观察蝇蛆（图2），考虑人皮蝇可能大。为确认虫种，我们将幼虫虫体进行了分子鉴定。根据primerLco-L/Hco-L进行的测序，通过分子进化树的比对，鉴定为人皮蝇（dermatobiahominis）（图3）。
图2皮肤镜下放大的人皮蝇幼虫
图3通过PCR扩增幼虫提取DNA后进行测序和虫种鉴定
（感谢复旦大学生命科学院王敬文教授对于虫种鉴定给于的大力帮助）
05下一步治疗措施嘱伤口换药，防止感染。
06背景知识介绍在旅行归来疾病中，皮肤病是第三位常见的疾病。皮肤病主要的病因是皮肤幼虫移行症、过敏反应和皮肤脓肿。在从拉丁美洲和加勒比海地区旅行归来的游客中，发生皮肤疾病的前三位病因分别是皮肤幼虫移形症、蝇蛆病和疥疮。
蝇蛆病于年首先由霍普（Hope）提出，是指蝇的幼虫在人体内寄生引起的疾病。蝇蛆病在中南美洲地区发病最多，特别是从玻利维亚国家湿地公园（MadidiNationalPark）旅行归来的游客中时有报告，其主要是人皮蝇，也被称为人肤蝇（botfly）叮咬引起的。而在非洲，该病主要是由噬人瘤蝇（cordylobiaanthropophaga），又被称为盾波蝇（tumbufly）的幼虫所致病的。
幼虫钻入皮肤并在皮下组织中生长发育。通常，一个病灶内可见1只幼虫。患者可能存在多个病灶（每个病灶中含1只幼虫），噬人瘤蝇尤其如此。患者通常会注意到有较为明显的昆虫叮咬，叮咬部位会随时间推移而缓慢增大，形成一个直径1~3cm的结节。皮损处可排出少量血清血液性液体。患者可能会有刺激感、爬行感或发作性刺痛感。通常根据流行病学史及皮肤上中心有孔的不愈合的疖样病变可以作出临床诊断。
皮蝇的幼虫在宿主的皮下生存，但需要通过皮损处的出口来呼吸。根据幼虫的这一特性，治疗上可以通过用密封膏（如石蜡油或凡士林）覆盖病变的中心孔（即幼虫的呼吸口），导致幼虫窒息，当幼虫钻出来呼吸时，可以在器械辅助（例如血管钳或镊子）下将幼虫完整取出。少数患者可以通过外科手术的方法取出幼虫，即利多卡因局部注射，切开后用血管钳夹出幼虫。绝大多数患者不需要全身使用抗生素，伤口一般也可以在1~2周内愈合。
不同蝇蛆病的预防措施并不相同。拉丁美洲的人皮蝇通过叮咬宿主（人或动物），将卵产在宿主的皮肤下，经过5～10周育，在暴露的身体部位发生蝇蛆病皮损，因此最好的预防措施是使用驱蚊剂和长袖衣物等避免被虫蝇叮咬。非洲的噬人瘤蝇不是直接将卵产在人皮肤上，而是将卵产在干燥的沙子或衣服上，卵穿透被污染衣物覆盖的皮肤区域，经过8～12天发育成蛹离开人体。因此，推荐此类蝇蛆病的预防措施是不在流行地区的树荫下晾衣服和在干燥的土壤上熨烫衣服。
点评
随着医院感染科旅行与发热专病门诊的开设，越来越多以往只是在书本上见过的旅行相关疾病出现在我们的面前。其中，威胁患者生命的疾病（例如恶性疟、非洲锥虫病）需要立即给予治疗，另一些疾病虽然本身并不威胁患者生命（例如本病例），但也会给患者带来痛苦甚至恐惧，它们的诊治也常常需要一定的技巧。这些特定区域相关的感染性疾病，以往极少遇到，但随着国人在国外劳务、旅行和交流等行为迅速增加，近年来也呈现增多趋势。通过对该类疾病的诊治，使我们积累了较为丰富的热带病诊治经验，也丰富了感染病科诊治的病种。
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