LucyLamb伦敦帝国学院，医院感染与免疫部摘要：皮肤和软组织感染(SSTI)在日常生活和训练中密切接触的*队人群中很常见。大多数此类感染是简单的，可以很容易地用抗生素及适当感染控制措施治疗。然而，有些会发展成复杂的甚至危及生命的疾病，如PV-杀白血病素(PVL)相关的金*色葡萄球菌肺炎或化脓性链球菌坏死性筋膜炎，其死亡率分别高达65%和30%。本综述侧重于最重要的传播感染皮肤病和那些通常影响*事人员的传播感染疾病，并就如何最好地管理这些感染提供建议。1.前言：皮肤和软组织感染(SSTI)可发生在*人日常生活和*事行动中，而群居生活和密切接触会增加易感性。这些感染是常见的，通常是轻微或中度的严重程度，很容易用各种现成的药物治疗。然而，偶尔也会有进展，了解更复杂的皮肤和软组织感染是很重要的。性传播感染的病因多种多样，因此获得详细的病史是很重要的，包括个人疾病史、任务部署和外出旅行史、最近的创伤或手术、以前的抗菌治疗、生活方式、个人爱好和接触动物或咬伤等相关信息。当从病史和体检难以获得诊断时，进一步的调查可能包括拭子、皮肤真菌被刮削下的碎屑，肌肉组织的活检或愿望。MRI（尤其是t2加权成像）可以突出显示水肿组织平面，帮助确定感染水平。最后，手术可能需要诊断和治疗坏死性感染。2.*队中的皮肤和软组织感染Stevens等人描述了影响皮肤和软组织感染患者管理的三个问题:①确定诊断；②评估感染的严重程度和③病原体特异性抗生素耐药性模式。*队中SSTIs患者的临床评估由于环境的复杂性、人员的密切接触、创伤导致的软组织损伤的不同表现以及人员位置的变化而变得更加困难。美国传染病学会(IDSA)诊断和管理SSTI的实践指南将其分为5类:（1）浅表和非复杂性感染、（2）坏死性感染、（3）与咬伤和动物接触相关的感染、（4）手术部位感染(SSI)、（5）免疫缺陷宿主感染。这些指导方针构成了本综述的基本结构，尽管有些领域涉及的细节较少，因为它们可能与*事实践不太相关，或在本版本的其他地方涉及。大多数支持性证据来自地方文献，在可能的情况下，也来自*事研究和个案报告。文章强调了来自*队微生物服务、抗生素管理和适当使用治疗药物的支持的重要性。3.表面和非复杂性感染3.1脓疱病脓疱病是一种常见的、高度传染性的皮肤疾病，由β-溶血性链球菌(如化脓性链球菌)或金*色葡萄球菌引起。它往往发生在发展中国家，特别是在温暖的天气，但也可能在夏季的北方气候中流行。虽然脓疱病的发病率往往在2至5岁之间达到高峰，但它也可能发生在成人。口咽部或皮肤携带的化脓性链球菌和鼻腔携带的金*色葡萄球菌是自身感染的宿主，可能是部队在肉搏战训练后水平传播的原因。部队在训练期间保持良好的个人卫生习惯是很重要的，那些被感染的人要及时诊断脓疱病经常发生在面部和四肢，最初的病变是大疱性或非大疱性的，后来发展成更硬皮样外观。*事训练场地中的灌木丛是皮肤削减和擦伤的常见原因，让感染者可能会出现脓疱病、蜂窝织炎，或在某些罕见的情况下，发生坏死性筋膜炎。脓疱病主要是一种临床诊断，尽管更多的大疱性病变可能在治疗前擦拭。卫生管理还应包括通过谨慎的卫生习惯和隔离病例来预防感染的传播，因为脓疱性病变会流出数百万的细菌。当病灶数目有限时，建议使用外用药物，如夫西地酸或莫匹罗辛。在英国以外，推荐使用莫匹罗星，特别是在社区获得性耐甲氧西林金*色葡萄球菌(CA-MRSA)发病率较高的地区。最近的研究表明，许多使用的局部药物的耐药性不断增加，而一项体外研究表明，对瑞他帕林的耐药性也在增加，瑞他帕林是一种最近才被引入英国的二线脓疱病治疗药物。因此，人们正在寻找新的药物，如NVC-，一种外用凝胶，在治疗脓疱病(包括耐甲氧西林金*色葡萄球菌)时具有良好的耐受性，并显示出较高的临床和微生物反应率。由于局部治疗在部署中应用困难，建议使用全身抗生素。氟氯西林（Flucloxacillin）被推荐作为脓疱病的一线治疗药物，因为它对革兰氏阳性菌(包括产生β-内酰胺酶的金*色葡萄球菌)有合理的作用，而且能很好地扩散到皮肤和软组织。对青霉素过敏者，推荐使用克林霉素。图1在特种兵训练中心皇家海*新兵训练中出现的“伍德伯里皮疹”脓疱病。图为典型的下肢切开后结痂性病变，3.2丹*丹*是一种由化脓性脓*杆菌引起的急性浅表皮肤蜂窝织炎。患者通常表现为界限清楚、红斑、硬化斑，通常发生在面部，尤其是眶周，但也可发生在四肢。患者多为年轻人、老年人或免疫功能低下者。对于健康的*人来说，丹*往往发生在腿部而不是脸部。当应使用青霉素或阿莫西林或第一代头孢菌素时，除非怀疑有葡萄球菌，否则应使用青霉素或阿莫西林。与脓疱疮一样，大环内酯耐药S化脓性基因的增加，因此，对于严重青霉素过敏的患者可能需要考虑其他药物，如克林霉素或多西胞苷。图2迟发性丹*的典型表现，表皮软组织感染。这位女兵的脸上有一个界限分明的红斑斑，并有一些表面的水泡。3.3蜂窝组织炎这是一种弥漫性皮肤感染，影响真皮深层和皮下脂肪，缺乏丹*的明显分界特征。Murray等人指出，在美国陆*医疗救治机构中，29%的非战斗伤害疾病是由蜂窝织炎引起的。在美国游骑兵训练课程的后半程，蜂窝织炎的发病率也有所增加，这被认为与训练期间免疫功能受损有关。蜂窝织炎是由于微生物通过皮肤上的裂口进入皮肤而引起的，通常与易感皮肤疾病有关，如蹼状烧伤、流泪湿疹、烧伤、足癣(脚气)、割伤和擦伤。在士兵中，由于长时间的运动而引起的摩擦性水泡常常导致蜂窝织炎。感染多见于腿部，但也可发生面部和眼眶蜂窝织炎。在这种情况下，重要的是采取前鼻孔培养的金*色葡萄球菌和检查鼻腔区域的隐匿性鼻窦感染。手术会增加局部淋巴管破坏后蜂窝织炎的风险。大多数蜂窝织炎是由溶血性链球菌引起的，通常是A组(化脓性链球菌)，但也有B、C和G组。起泡蜂窝织炎通常是由化脓性链球菌引起的，尽管在训练中，有皮肤创伤的新兵通常会有金*色葡萄球菌混合感染；在高强度的训练项目后出现的足部裂缝通常是金*色葡萄球菌或化脓性金*色葡萄球菌感染的常见进入部位(图3)。图3长时间的训练和穿靴子导致脚上出现裂痕。伤口为金*色葡萄球菌或化脓性葡萄球菌的感染提供了入口。针对最可能的病原体，应结合当地流行病学和抗生素耐药模式进行防治。氟氯西林、科莫昔拉夫和克林霉素是用于覆盖大多数由脓杆菌或金*色葡萄球菌引起的病例的药物。应仔细监测任何无反应或迅速扩散的蜂窝织炎，并应考虑使用旨在防止外源性*素产生的抗菌素，如克林霉素。如果患者出现精神错乱，结膜充血或粘膜膜充血，出现弥漫性红斑，并出现严重脓*症体征，那么可能出现中*性休克(葡萄球菌或链球菌)，患者是否应进行相应的治疗。葡萄球菌蜂窝织炎的治疗可能会因甲氧西林耐药和PVL基因的存在而复杂化，这将在后面讨论。临床医生应该意识到革兰氏阴性菌偶尔会引起蜂窝织炎。由狗或猫咬伤引起的蜂窝织炎通常是由葡萄球菌属引起的，尤其是在伤后24小时内出现的。与海洋相关的损伤引起的蜂窝织炎可能是由于海水暴露后的亲水(浸泡在淡水中)或弧菌(特别是创伤弧菌，它会导致严重的软组织感染和全身性败血症)。这就需要考虑不同的抗生素，例如环丙沙星或强力霉素。3.4皮肤脓肿脓肿是真皮层和深层皮肤组织内的脓液集合，典型的多菌性脓肿伴金*色葡萄球菌仅在25%的病例中出现。诊断依赖于临床怀疑和检查，尽管超声或核磁共振成像可能用于更复杂的病例，如脓性肌炎。有效的治疗包括切开和引流脓液，用干敷料覆盖，尽管最近有一个系统的回顾表明，与二期愈合相比，初次闭合愈合更快，复发更少。氟氯西林是手术中蜂窝织炎合并单纯脓肿和疖(由毛囊深层感染引起的疖)的一线治疗建议，但治疗应根据培养结果指导，如果有MRSA史则不要使用(图4)。在美国*队中，CA-MRSA导致皮肤脓肿增加；Roberts和Kazragis医院5个月来皮肤拭子的培养结果，发现85%的皮肤脓肿对金*色葡萄球菌阳性，70%的脓肿对MRSA阳性。尽管在英国CA-MRSA发病率较低，但对于SSTI未愈合、有适当接触史或从国外回国的患者，值得考虑将其作为一种区别对待。医院获得已证明发生在部队共享医疗设施和运输方式。图4士兵颈部PVL（杀白细胞素）疖，由PVL相关的金*色葡萄球菌引起。3.5PVL（杀白细胞素）阳性金*色葡萄球菌皮肤感染健康个体反复出现的皮肤脓肿高度提示感染了产生*力因子Panton-ValentineLeukocidin(PVL)的金*色葡萄球菌菌株，但必须排除其他原因，如潜在的糖尿病或免疫抑制。最近(年)来自英国的数据发现，从皮肤或软组织感染分离出的20%的金*色葡萄球菌含有pvl阳性的金*色葡萄球菌，尽管有偏向于更严重的皮肤病。一项更早的研究分析了来自英国各地的侵入性金*色葡萄球菌菌株产生的PVL，发现只有2%是阳性的。PVL是一种由MSSA和MRSA菌株产生的白细胞杀死*素，尽管在英国大多数病例是MSSA。在国际上，PVL-MRSA正在增加，某些国家如美国、希腊和澳大利亚报告了一种特定克隆体(所谓的美国-、欧洲和澳大利亚克隆体)的流行率。其他国家(包括英国)报道有多种不同的克隆产生PVL。英国HPA葡萄球菌参考单位鉴定的PVL-SA的年度数据在年和年之间呈上升趋势。令人担忧的是，PVL阳性的金*色葡萄球菌感染与较高的发病率和死亡率相关，特别是坏死性肺炎和PVL金*色葡萄球菌在密切接触中具有高度传染性。*队是一个满足传染病控制中心(CDC)关于PVL相关感染风险因素的许多标准的群体(5C：污染物品contaminateditems、密切接触closecontact、拥挤crowding、清洁cleanliness、割伤cuts和受损的皮肤完整性