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肛裂的临床表现及治疗 [复制链接]

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一、概述

肛裂是指肛管皮肤全层纵行裂开,或形成梭形溃疡。临床主要表现为疼痛、便血、便秘。肛裂的部位大多发生在肛管后侧,少数在前侧,两侧极为少见,单发或多发,发生于前侧者多见于女性。发病率约2.43%,占肛肠疾病的4.12%。好发于青壮年,女性多于男性。中医学称之为脉痔、钩肠痔、裂肛痔等。

二、病因

(一)西医学认识

1.高肛压、低血流

现代观念认为:高括约肌张力诱发肛管后中线供血不良是原发性肛裂的病因(高肛压,低血流),肛裂的本质是缺血性溃疡。

慢性肛裂具有特殊的临床表现:

①剧痛

②好发于肛门后中线

③低愈合率

④缺乏肉芽组织

⑤裂口皮肤不生长

⑥肛管高压

⑦常伴发肛乳头肥大和哨兵痔等。

2.解剖学因素

(1)肛管前后方薄弱

(2)粪便压迫。

(3)肛管后部多为纤维韧带组织。

3.损伤因素

干硬粗大的粪便损伤肛管皮肤,可能是肛裂形成的初始原因。

4.肛管狭小

各种原因引起的肛门狭小,如痔疮手术不当、先天性因素等。

(二)中医学的认识

《医宗金鉴·外科心法要诀》云:“肛门围绕折纹破裂,便结者,火燥也”。热结肠燥,或阴虚津乏,以致大便秘结,排便努挣,肛门裂伤,气血瘀滞,局部失荣,裂口经久不愈。

(三)病理改变

肛裂通常并见以下几种病理改变:

1.纵行裂口、梭形溃疡

2.内括约肌纤维化

3.肛乳头肥大

4.裂痔(又称哨兵痔)

5.肛窦炎

6.潜行瘘管

慢性肛裂最常伴见肛乳头肥大和裂痔,临床称之为肛裂三联征。

三、临床表现

(一)症状

肛裂临床主要表现为疼痛、便血和便秘。

1.周期性疼痛

肛门周期性疼痛是慢性肛裂的特征性表现。特点是:1.排便痛;2.疼痛间歇期;3.括约肌痉挛痛。2.便血

便时滴血或便纸带血,血色鲜红,量或多或少。

3.便秘

便秘常是肛裂的初始原因,可形成恶性循环。

4.湿痒

裂口分泌物流出而使肛门潮湿瘙痒,日久可继发肛周湿疹。

(二)体征

1.裂口

肛管纵行裂口,可有一致数条。裂口深达肌层,早期鲜红底浅,边缘整齐,晚期裂口形成梭形溃疡,边缘增厚。

2.肛门紧缩

指检时肛门括约肌收缩,张力高,触痛明显。

3.裂痔

梭形溃疡下方肛缘结缔组织增生而成。

4.肛乳头肥大

梭形溃疡上方肛乳头增生肥大,有时形成乳头状纤维瘤。

5.潜行瘘管

梭形溃疡下面至肛缘外有皮下瘘管形成。

(三)实验室检查

肛管直肠测压:其静息压和收缩压均明显增高。

四、诊断与鉴别诊断

(一)诊断依据

1.症状:有便时肛门疼痛,便血和便秘。

2.体征:肛管纵行裂口或梭形溃疡。

(二)鉴别诊断

1.肛门皲裂

2.肛门结核

(三)分类

1.二期分类法

急性(新鲜)肛裂:病程短,裂口新鲜,底浅,边缘整齐。

慢性(陈旧性)肛裂:病程长,反复发作,有梭形溃疡形成,边缘厚、硬。裂口上端常有肛窦炎、肛乳头增生,下端有裂痔或潜行瘘管。

2.三期分类法()

一期肛裂:肛裂初发,裂口新鲜,病程短。

二期肛裂:创缘隆起增厚变硬,有明显溃疡形成,但尚无其它病理改变。

三期肛裂:除梭形溃疡外,并发裂痔、肛乳头肥大、肛窦炎、潜行瘘管等病理改变。

五、治疗

(一)治疗原则

急性肛裂保守治疗为主,慢性肛裂手术治疗为主。

(二)保守治疗

1.辨证中药施治

(1)湿热下注

(2)热结肠道

(3)阴虚肠燥

(4)血虚肠燥

2.敷药法

三*膏、马应龙麝香痔疮膏、肤痔清软膏、硝酸甘油软膏、5%利多卡因软膏。

3.塞药法

芩榆痔疮栓、马应龙麝香痔疮栓、太宁栓、吲哚美辛栓。

4.熏洗法

苦参汤、消肿止痛汤加减。

5.封闭法

常用药物:1%利多卡因5ml+0.75%布比卡因5ml+1%亚甲蓝2ml混合液。

(三)手术治疗

内括约肌切断术又称内括约肌松解术,是治疗慢性肛裂的基本术式,临床有多种不同切开方式,其它肛裂术式也多合并使用内括约肌松解术。

内括约肌侧方切断术

内括约肌后方切断术

肛裂切除术

纵切横缝术及改良术式

注意事项

(1)术前常规备皮、灌肠。

(2)术后进流质饮食2天,控制大便1~2天,以后注意保持大便通畅。

(3)选用适当的抗生素预防感染。

(4)便后坐浴清洁肛门,消*后肛内注入熊珍膏等,或放置紫草油纱条,换药至伤口痊愈。

(5)缝线5~7天拆除。

文章整理/朱丹

图片来源/成都肛肠

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