下消化道出血诊治思路 [复制链接]

桔园镇中心卫生院痔瘘科疾病专栏

下消化道出血根据出血部位可分为大肠出血和小肠出血，其原因有所不同。

常见引起大肠出血的疾病有痔疮、大肠腺瘤、大肠癌、炎症性肠病、血管畸形及缺血性结肠炎等。

常见的引起小肠出血的疾病为炎症性肠病、小肠腺癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤及血管畸形等。全身性疾病（如血液病、风湿性疾病、尿*症性肠炎）也可引起下消化道出血。

此外，肠道邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腔也可引起出血。

下消化道出血

下消化道出血（lowergastrointestinalhemorrhage）是临床常见的症候群，可由多种疾病所致。消化道是从食管到肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上下消化道的解剖分界是在十二指肠与空肠移行部，以此处的Treitz韧带为标志。十二指肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化道出血，下消化道包括空肠、回肠、结肠、直肠，习惯上不包括痔、肛裂引起的出血

病因诊断中应询问哪些病史？

（1）年龄：老年患者以大肠癌、毛细血管扩张症、缺血性肠炎多见，年少者以Meckel憩室、幼年性息肉多见。

（2）出血前病史：

有无肠道憩室、痔疮、炎症性肠病、肿瘤、结核病、腹部放射治疗史等；

有无口服抗凝血药物史；

有便秘、糖尿病或动脉硬化史者容易发生缺血性肠炎；

药物过敏（如口服阿莫西林）可引起出血性肠炎；

大便习惯改变和体重下降可能与结肠癌有关；

肠外疾病如血液病、风湿性疾病也可引起出血。

（3）大便性状：

出血和粪便混合越均匀者病变离肛门越远，混合越不均匀离肛门越近；

附于粪表面的鲜血几乎可以肯定病变就位于肛门或直肠，不超过乙状结肠；

便后滴血或喷血常为痔或肛裂；

黏液脓血便多见于溃疡性结肠炎、菌痢、大肠癌合并感染等；

血性腹泻主要与溃疡性结肠炎或感染有关。

（4）伴随症状：

伴发热者见于炎症性肠病、肠结核、肠伤寒、坏死性肠炎及其他感染性肠炎；

全身性疾病如白血病、淋巴瘤等也可引起发热；

伴不完全性肠梗阻症状（腹痛）常见于克罗恩病、肠结核、肠套叠、大肠癌；

发作出血前有腹泻、腹痛者多与感染、缺血有关；

息肉、无梗阻表现的肿瘤、憩室和血管病变并无伴发症状。

如何对下消化道出血进行影像检查？

首先，消化道出血的首选诊断手段是内镜检查，不是放射学检查；消化道出血的首选治疗手段也是内镜治疗，不是介入治疗。内镜可以诊断和治疗90%的消化道出血患者！！！

影像学诊断有如下4种方法：

1.核素扫描：核素扫描是消化道出血最敏感的影像学检查方法，可以检测到0.1mL／分钟的消化道出血。

它又分为两种类型

第一种为平面扫描，也就是平时常说的伽马相机成像

另一种方法克服了这个缺点，就是采用断层成像，比如说SPECT

红细胞标记的锝99核素扫描，耗时2小时，所以患者生命体征必须平稳

它的特点是敏感性高，但特异性低，核素扫描阳性的患者，血管造影阴性

它可以帮助定位，这样我们可以在介入手术术中有目的性的做超选择插管造影

超选择造影；

多角度成像；

长时间注射；

多次重复造影，因为消化道出血以间断性为特点；5.运动伪影的控制，包括呼吸配合、肠蠕动抑制剂（如胰高血糖素）的应用等

因为超选择造影是提高dsa敏感性的方法之一，核素扫描的经验法则：如果第一小时阳性，dsa有可能阳性；如果第二小时阳性，dsa肯定阴性

这个法则在临床实践中有用！！

第二种方法：CT扫描

CT的敏感性次之，大约为0.1-0.5mL／分钟之间

第三种方法：DSA成像

DSA的敏感性最低，大约为0.5mL／分钟。

由于血管造影的局限性，我们可以采用下面的手段，提高血管造影的检出率：

1.超选择造影；

2.多角度成像；

3.长时间注射；

4.多次重复造影，因为消化道出血以间断性为特点；

5.运动伪影的控制，包括呼吸配合、肠蠕动抑制剂（如胰高血糖素）的应用等

我们介入医生在接诊消化道出血患者时，应该在患者生命体征稳定的前提下尽量完成核素扫描或者CT扫描。

给患者做决定是一个非常复杂的过程，他需要大量的医学知识作为支撑，越是复杂的病人，我们做决定的范围越窄，就好像我们考驾照时必须通过的桩考，千万不要有个人英雄主义

急性下消化道出血

如何进行止血治疗?

1.一般治疗：该治疗方法采用卧床修养，时刻观察病人的各项情况，患者应该保持呼吸畅通，对于消化道大量出血的患者来说，应该要做到禁食以避免进一步恶化，少量出血的患者可以进食一些流体。

　　2.补充血容量：患者一旦发现消化道出医院进行输血，在这期间应该保持血量的正常摄入，不能过多也不能过少。

　　3.上消化道大量出血处理：

　　(1)胃内降温：可以通过洗胃降温使其血管收缩从而达到止血的效果。

　　(2)口服止血剂：止血剂可以让小动脉剧烈收缩，不建议老年人口服。

　　4.消化道出血的处理方法：出血大量出血的基本措施就是输血输液，医院才能进行，所以就不详细说，如果身边有家人或者是朋友突然出现消化道出血，应当让患者安静卧床，尽量的减少活动，如果不是在室内的话，应当找一个可以休息的地方将患者平放让其休息，然后观察其出血量，适当的使用止血药，如果患者发生了晕厥、休克医院急救。

　　5.手术治疗。这也是最后的治疗方法了，一般来说消化道出血不到万不得已不建议采用手术治疗的方法，手术风险大。

　　对于消化道出血的治疗方法以及止血方法也就说到这，了解这些方法对生活出现紧急情况是很重要的，但是最重要是应该是学会预防，预防很重要，想要无病无灾，强身健体的运动是不可避免的，大家应该适当的进行一些锻炼，增强免疫力，注意饮食规律以及饮食的质量，多多养生。